درخواست عضویت - مرکز تحقیقات علوم دارویی دانشگاه صنعتی امیرکبیر

فرم درخواست عضویت در انجمن

لطفا تمامی مراحل فرم را تکمیل نمایید تا در ارزیابی لایه یک شرکت کرده و گواهی عضویت برای شما صادر گردد. شایان توجه است که اگر فقط برای شرکت در جلسه انتخابات هیات مدیره فرم را تکمیل می نمایید، می توانید تصویر کارت بازرگانی خود را به آدرس info@atcalqom.ir ارسال فرمایید و نیازی به تکمیل فرم نیست

1مشخصات حقوقی

2مشخصات مدیرعامل / مدیران

3مشخصات آزمایشگاه

4پرداخت حق عضویت

5مشخصات نماینده

Hidden
شماره عضویت
Hidden
تاریخ انقضاء
نوع استقلال آزمایشگاه*
نوع مالکیت سازمان*
نام شرکت / سازمان*
کد ملی شرکت*
شماره ثبت*
سال تاسیس*
نوع شرکت*
آدرس (در پروفایل نمایش داده می شود)
خیابان اصلی خیابان فرعی/کوچه/پلاک/ واحد شهر استان کدپستی
تلفن ثابت*
نمابر (فاکس)*
تلفن همراه*
ایمیل*
وب سایت*
تصویر کارت اتاق بازرگانی*
Accepted file types: jpg, Max. file size: 2 MB.
فایل jpg / فقط کارت بازرگانی بدون حاشیه اضافه
لوگو آزمایشگاه*
Accepted file types: jpg, png, Max. file size: 2 MB.
فایل jpg یا png با ابعاد 200x200
روزنامه رسمی تاسیس*
Accepted file types: pdf, Max. file size: 2 MB.
فایل با فرمت pdf مجاز است
روزنامه رسمی آخرین تغییرات شرکت*
Accepted file types: pdf, Max. file size: 2 MB.
فایل با فرمت pdf مجاز است

ذخیره کنید و بعداً ادامه دهید.

مشخصات مدیرعامل
نام و نام خانوادگی مدیرعامل*
کد ملی مدیرعامل*
مدیرعامل صاحب امضامی باشد؟*
تحصیلات مدیرعامل*
رشته تحصیلی*
محل تحصیل*
تخصص و سوابق کاری*
محل سکونت*
تلفن همراه مدیرعامل*
تلفن ثابت*
ایمیل مدیرعامل*
یک ایمیل وارد نمایید تایید ایمیل
صاحبان امضا مجاز*
نام و نام خانوادگی سمت
امضا صاحبان امضا بهمراه مهر شرکت معتبر است*
تصویر کارت ملی مدیرعامل*
Accepted file types: jpg, Max. file size: 2 MB.
فایل jpg
سوابق کاری/ علمی / آموزشی مدیرعامل
Accepted file types: pdf, Max. file size: 2 MB.
فایل pdf
روزنامه رسمی صاحبان امضا شرکت*
Accepted file types: pdf, Max. file size: 2 MB.
منظور ارسال روزنامه رسمی می باشد که صاحبان امضا شرکت در آن مشخص شده اند. فایل pdf مجاز است

ذخیره کنید و بعداً ادامه دهید.

مشخصات آزمایشگاه
نام آزمایشگاه*
آیا بیش از یک شعبه دارد؟*
نوع اصلی آزمایشگاه*
سیستم مدیریت کیفیت*
زمینه فعالیت*
با فشردن کلید کنترل ctrl بیش از یک حوزه را انتخاب کنید
محل استقرار شعبه ها*
نام شعبه استان تلفن دامنه کاری
تاییدیه های اخذ شده*
تاریخ (شمسی) شماره نوع تاییدیه سازمان تایید کننده مدت اعتبار

شامل تمامی گواهینامه های دریافت شده توسط آزمایشگاه
دامنه های کاری استاندارد*
تاریخ (شمسی) شماره پروانه سازمان تایید کننده حوزه فعالیت مدت اعتبار

گواهینامه های استاندارد ملی/مرکز ملی تایید صلاحیت
تعداد کل پرسنل (مطابق لیست بیمه)*
تعداد پرسنل فنی*
تعداد پرسنل اداری*
کارشناسان استاندارد*
نام و نام خانوادگی شماره پروانه دامنه کاری
مدیران کلیدی*
نام و نام خانوادگی سمت تحصیلات سابقه کار (سال)
سایر پروانه ها غیر استاندارد*
عنوان شماره سازمان تایید کننده تاریخ اعتبار

نظیر غذا و دارو، محیط زیست، دامپزشکی و ...
آخرین دامنه/ پروانه فعالیت استاندارد
Max. file size: 2 MB.
فایل pdf

ذخیره کنید و بعداً ادامه دهید.

پرداخت حق عضویت
در حال حاضر حق عضویت توسط هیئت مدیره مشخص نشده است
شماره فیش پرداختی
تصویر فیش پرداختی
Max. file size: 2 MB.

ذخیره کنید و بعداً ادامه دهید.

نام رابط/ نماینده آزمایشگاه
مدیرعامل رابط و نماینده آزمایشگاه است*
نام و نام خانوادگی رابط*
کد ملی رابط*
تلفن همراه رابط*
نامه نمایندگی رابط*
Accepted file types: pdf, Max. file size: 2 MB.
فایل pdf با مهر شرکت و امضا یکی از صاحبان امضا
تنظیم کلمه عبور*
شامل حروف و اعداد و کاراکتر باشد تایید کلمه عبور

شاخص قدرت
شرایط عضویت*
با ارسال این فرم، شرایط عضویت و اساسنامه انجمن آزمایشگاه همکار آزمون و کالیبراسیون استان قم را می پذیرم
کد امنیتی
Email
این فیلد برای اعتبار سنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند .

ذخیره کنید و بعداً ادامه دهید.

نام و نام خانوادگی	سمت

نام شعبه	استان	تلفن	دامنه کاری

تاریخ (شمسی)	شماره	نوع تاییدیه	سازمان تایید کننده	مدت اعتبار

تاریخ (شمسی)	شماره پروانه	سازمان تایید کننده	حوزه فعالیت	مدت اعتبار

فرم درخواست عضویت در انجمن

مشخصات مدیرعامل

مشخصات آزمایشگاه

پرداخت حق عضویت

نام رابط/ نماینده آزمایشگاه